LUXOFRACTURA DE CADERA CON FRACTURA DE FÉMUR I PSILATERAL.
Caso clínico presentado por el Dr. Juan Carlos Albornoz en
las XXXV Jornadas Nacionales de la Sociedad Venezolana de Cirugía Ortopédica y
Traumatología “Dr. Antonio Aguilera Borrome” en Maracay en Septiembre del
2001.
Resumen:
La luxofractura de cadera con
fractura de fémur ipsilateral es una rara lesión generalmente asociada a
accidentes de tránsito. El diagnóstico de la luxación de cadera
es muchas veces difícil, y un retraso en el tratamiento aumenta el riesgo de
complicaciones.
Presentamos un caso de luxofractura
posterior de cadera Thompson-epstein II con fractura subtrocantérica de
fémur ipsilateral Fielding III tratado en nuestro servicio.
Caso clínico:
Paciente másculino de 36 años quien acude a nuestro centro el 22 de
Marzo del 2001 a la 1:30 am, cuando posterior a accidente de tránsito sufre
traumatismo en rodilla izquierda y pierna derecha, con posterior deformidad e impotencia
funcional de ambos miembros inferiores
Al examen físico de ingreso se aprecia paciente hemodinámicamente estable,
consciente, orientado, con pérdida de incisivos superiores, múltiples excoriaciones en
piel, examen cardiopulmonar y abdominal sin alteraciones.
Extremidades: deformidad en muslo derecho, herida de aproximadamente 4 cm en
rodilla derecha, con sección de menos de 25% de aparato extensor. Rotación externa de
miembro inferior derecho. Deformidad clínica de pierna
izquierda. Pulsos periféricos presentes simétricos en
extremidades.
Rayos X.
Fractura subrocantérica de fémur derecho Fielding III.
Fractura oblicua de tercio medio con proximal de tibia izquierda con peroné indemne.
A pesar de que radiológicamente no es visible lesión en cadera se
pide TAC con hallazgo de luxofractura posterior de cadera Thompson Epstein II
Impresión Diagnóstica:
Luxofractura de cadera derecha Thompson Epstein II.
Fractura subtrocantérica de fémur derecho Fielding III.
Herida en rodilla derecha con lesión parcial de aparato extensor.
Fractura de tercio proximal de tibia izquierda con peroné indemne.
El paciente es intervenido quirúrgicamente el 22 de Marzo a la 9 a.m.
realizándose mediante abordaje de Kocher-Langenbeck ampliado hacia diáfisis
femoral realizándose enclavado de fémur con clavo de Küntscher, único material
disponible en ese momento, y fijación de ceja posterior de acetábulo con tres tornillos
tirafondo de esponjosa de 4 mm. Se repara lesión de aparato extensor. Debido a que
consideramos que el clavo de Küntscher no lograba estabilidad suficiente, no
colocamos tracción esquelética sino férula lumbopédica . Se obtiene radiológico
satisfactorio sin embargo en el postoperatorio inmediato, cuando el paciente permanece en
el área de recuperación, se realiza radiografía con hallazgo de pérdida de la
síntesis de la fractura de acetábulo y luxación posterior de cadera.
El paciente es reintervenido quirúrgicamente, previa transfusión de hemoderivados
y se reduce de nuevo luxación y se fija con placa de reconstrucción y tornillos
tirafondo de 4 mm. Esta vez se inmoviliza con spica de yeso. En otro turno
quirúrgico se realiza enclavado de Küntscher de tibia derecha.
Discusión:
La luxofractura
de cadera con fractura de fémur ipsilateral es una rara patología asociada a
accidentes de tránsito. No se han realizado muchos trabajos de esta lesión,
Dehne en una revisión encontró 32 casos en la bibliografía médica(1), hay
algunos trabajos posteriores a este pero no recopilaciones bibliográficas. La
clave más importante en su manejo es el diagnóstico temprano de la
luxofractura de cadera: los signos clásicos de acortamiento y rotación se ven
enmascarados por la fractura de fémur (2,3), y hasta en un 50% de los casos el
diagnóstico se retrasa(4).
La luxación de cadera como consecuencia de traumatismos contra
el tablero del vehículo se ha descrito desde 1938, fue conocida inicialmente como
“dashboard dislocation” o luxación del tablero(5). Se debe pensar siempre en
lesión de cadera cuando existe este mecanismo de producción.
La inmovilización posterior al tratamiento de la luxofractura de
cadera es muy importante, generalmente se recomienda el empleo de tracción
esquelética , el empleo de spica está contraindicado, a menos que la inmovilización sea
indispensable para el manejo de otras lesiones (5,6). Múltiples trabajos han
demostrado el papel que juega el movimiento en la nutrición del cartílago articular y
los efectos deletéreos de la inmovilización(7,8) . Sin embargo debido a la
complicación postoperatoria que encontramos en nuestro caso decidimos el empleo de la
spica como método de inmovilización.
Se han descrito distintos métodos para el tratamiento de esta lesión,
sin embargo consideramos que en un mismo acto quirúrgico se debe primero fijar la
fractura de fémur para facilitar así la reducción de la luxación de cadera.
Referencias:
1.-Dehne E, Immerman EW, Dislocation of the Hip Combined With Fracture
of the Shaft of the Femur on the Same Side. J. Bone Joint Surg.1951; 33A:731–745.
2.-Schoenecker PL, Manske PR, Sertl GO. Traumatic hip dislocation with ipsilateral femoral
shaft fractures. J Trauma 1993 Jan; 34(1):70-5
Ehtisham SM. Traumatic Dislocation of the Hip Joint With Fracture of Shaft of Femur on the
Same Side. J. Trauma 1976 Jun; 16(2):196–205.
3.- Helal B, Skevis X. Unrecognized Dislocation of the Hip in Fractures of the
Femoral Shaft. J. Bone Joint Surg 1967; 49B:293–300.
Rockwood CA, Green DP, Bucholz RW, Heckman JD. Fractures in adults. Cuarta edición.
Philadelphia: Lippincott-Raven; 1996 p. 1629-1825
4.-Epstein, H.C.: Traumatic Dislocation of the Hip. Baltimore, Williams &
Wilkins, 1980 p.233
5.-Haapala J, Arokoski JP, Hyttinen MM, Lammi M, Tammi M, Kovanen V. Remobilization
does not fully restore immobilization induced articular cartilage atrophy. Clin Orthop
1999 May;(362):218-29
6.-Jortikka MO; Inkinen RI; Tammi MI; Parkkinen JJ; Haapala J; Kiviranta I; Helminen
HJ; Lammi MJ Immobilization causes long-lasting matrix changes both in the immobilized and
contralateral joint cartilage. Ann Rheum Dis 1997 Apr;56(4):255-61