SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LAS REGLAS DE OTTAWA EN LA EVALUACION DE PACIENTES CON TRAUMATISMO DE TOBILLO.

Trabajo presentado por el Dr. Juan Carlos Albornoz en las XXXIII Jornadas Nacionales "Dr. Alirio Molina" de la Sociedad Venezolana de Cirugía Ortpédica y Traumatología.    31 de Agosto al 05 de Septiembre de 1998. Maracaibo, Venezuela.

ABSTRACT.
Objective. To evaluate the sensitivity and specificity of the Ottawa Rules in the diagnosis of ankle fracture.
Methods. A prospective trial of 85 adults patients presenting with acute ankle injuries to the Hospital Pérez de León. We made a correlation of the features of clinical decision rules with the results of x-rays.
Results. There were 14 fractures in 85 patients, one of which would have been missed by the clinical decision rule. Decision rules had sensitivity of 94% specificity of 78% ,positive predictive value of 48% and negative predictive value of 98%.
Conclusion. Although the Ottawa Rules failed to achieve 100% sensitivity , their use, accompanied by a carefully follow up of each case, may permit to reduce the number of radiographs ordered without serious consequences to the patient.

RESUMEN
Objetivo. Evaluar la sensibilidad y especificidad de las Reglas de Ottawa en el diagnóstico de fracturas de tobillo.
Materiales y métodos. Se realizó un estudio prospectivo de 85 pacientes adultos que acudieron por traumatismo agudo de tobillo al Hospital Pérez de León. Comparamos los hallazgos del empleo de las reglas con el resultado de los Rayos X.
Resultados. Se encontraron 14 fracturas en 85 pacientes, una de las cuales habría pasado desapercibida por el empleo de las Reglas de Ottawa. Las Reglas de Ottawa tuvieron una sensibilidad de 94%, especificidad de 78% ,valor predictivo positivo de 48% y valor predictivo negativo de 98%.
Conclusión: A pesar de que las reglas de Ottawa no alcanzaron una sensibilidad del 100%, su empleo, acompañado de un seguimiento cuidadoso de cada caso, permite reducir el número de radiografías ordenadas sin incurrir en consecuencias graves para el paciente.

PALABRAS CLAVES.
TOBILLO TRAUMATISMO OTTAWA REGLAS

KEY WORDS:
ANKLE INJURIES OTTAWA RULES.

Introducción.
El traumatismo en el tobillo es uno de los motivos de consulta más frecuentes en traumatología y los pacientes que por el acuden son, por lo general, referidos al servicio de radiología, algunas veces sin un examen físico adecuado. El estudio de tobillo junto al de columna cervical son los exámenes radiológicos más frecuentemente pedidos en el área de emergencia, pero tan sólo el 15% de los casos tienen hallazgos radiológicos positivos 1. El empleo indiscriminado de este estudio ocasiona aumento en los costos hospitalarios, congestionamiento del servicio de radiología; incrementa el tiempo de permanencia del paciente en el área de emergencia y lo expone innecesariamente a radiaciones ionizantes2.
Se han desarrollado varias normas con el fin de ayudar al médico a ser más selectivo en el empleo de los estudios radiológicos de tobillo, la más aceptada de estas son las creadas en 1994 por Stiell y colaboradores , conocidas como las Reglas de Ottawa3,4,5.
En el trabajo original las Reglas de Ottawa resultaron ser 100% sensibles y 40% específicas para fracturas de tobillo, y 100% sensibles y 25% específicas para fracturas de mediopié 3,4 .
El objetivo del presente trabajo es evaluar la sensibilidad y especificidad de las Reglas de Ottawa aplicándola a los pacientes que acuden a nuestro Hospital.

Materiales y métodos.
Se evaluaron los pacientes que acudieron a la sala de yeso del Hospital Pérez de León por dolor y sensibilidad posterior a traumatismo de tobillo entre los meses de Enero y Marzo de 1998. Se excluyeron pacientes menores de 18 años, embarazadas, con lesiones en piel sobre las áreas a examinar, referidos de otro hospital con radiografías tomadas, con más de 10 días de evolución, bajo efecto de alcohol o drogas.
El tobillo fue dividido para su estudio en dos zonas: (1) Zona maleolar: astrágalo y 6 cm. distales de tibia y peroné. (2) Zona del mediopié: Escafoides, cuboides, cuñas, proceso anterior del calcáneo y base del quinto metatarsiano. No fueron incluidos el cuerpo y tuberosidades del calcáneo.
Los pacientes que acudieron se examinaron según las normas desarrolladas por Stiell y colaboradores en su trabajo original.
Se consideró positiva para fractura la prueba en maleolos si existía sensibilidad localizada en los 6 centímetros distales del borde posterior de tibia y peroné o incapacidad para sostener su peso en el miembro afectado tanto en el momento del accidente como en el momento del examen físico. (Fig. 1)
Se consideró positiva la prueba en mediopié si existía sensibilidad en la base del 5to metatarsiano o en el escafoides, o imposibilidad para sostener su peso en el miembro afectado tanto en el momento del accidente como en el momento del examen físico. La capacidad para sostener su peso fue definida como la posibilidad de dar cuatro pasos ( dos pasos en cada pie) sin apoyo. Fue evaluada sólo en pacientes sin sensibilidad localizada en las zonas anteriormente descritas.




A todos los pacientes que acudieron por dolor en la zona maleolar se les tomó radiografía AP y lateral de tobillo. A todos los pacientes que acudieron por dolor en medio pie se les tomó estudio radiológico de pie.
Se calculó sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predicitvo negativo según las fórmulas:

Sensibilidad = Verdaderos positivos / Verdaderos positivos + Falsos negativos
Especificidad = Verdaderos negativos/ Falsos positivos + Verdaderos negativos
Valor Predicitivo Positivo = Verdaderos positivos / Verdaderos positivos + Falsos positivos
Valor Predictivo Negativo= Verdaderos negativos/ Falsos negativos + Verdaderos negativos

FIG 1. (Adaptado de Stiell y cols3).

 

Resultados.

Se evaluaron 85 pacientes con traumatismo de tobillo, 28 hombres (32,9 %) y 57 mujeres (67,2%). Sus edades estaban comprendidas entre 18 y 68 años con un promedio de 29 años. De los pacientes evaluados, 29 tuvieron pruebas positivas para fractura, 19 para región maleolar y 10 para mediopié . Sólo 14 pacientes ( 14,1%) tuvieron signos radiológicos de fractura, 9 de región maleolar y 5 de mediopié. (Tabla1,2,3).






 

 

Tabla 1

REGION MALEOLAR.

                            

                                 Fractura         Sin fractura                     Total

 

Pruebas Positivas       8                       11                                  19

 

Pruebas negativas      1                       40                                  41

 

Total                               9                       51                                   60

 

Tabla 2

MEDIOPIE.

 

                                      Fractura           Sin Fractura               Total

 

Pruebas Positivas             5                            5                             10

 

Pruebas Negativas            0                           15                           15

 

Total                                    5                          20                      25

Tabla 3

TOTAL

                                     Fractura         Sin Fractura                  Total

 

Pruebas positivas           13                       16                              29

 

Pruebas negativas            1                         55                             56

 

Total                                    14                        71                             85

 

 

La sensibilidad de la prueba para fractura de región maleolar fue de 89%, y la especificidad de 78%, con un valor predictivo positivo de 42% y un valor predictivo negativo de 98% La sensibilidad de la prueba para fractura de mediopié fue de 100%, y la especificidad de 75%, con un valor predictivo positivo de 50% y un valor predicitvo negativo de 100%. La sensibilidad total de la prueba resultó ser de 94%, con una especificidad de 78%, valor predictivo positivo de 48% valor predictivo negativo de 98%.
Sólo un paciente sin pruebas positivas para fractura de región maleolar tuvo fractura de maleolo externo, en este caso el problema tenía 3 días de evolución y el paciente usaba un AINE (Diclofenac sódico 100 mg.TID).

Discusión.
En nuestro estudio las reglas de Ottawa no resultaron ser 100% sensibles para la detección de fracturas de tobillo. Este resultado concuerda con trabajos recientes realizados sobre el tema6,7. Esto quiere decir que utilizando las reglas de Ottawa pueden pasar inadvertidas algunas fracturas de tobillo, sin embargo las consecuencias para el paciente de este hecho pueden disminuirse si se inmoviliza el miembro con una férula y se hace un seguimiento por la consulta.
Sólo un paciente resultó falso negativo para fractura de maleolo, en este caso él mismo se había automedicado AINES , no fue descartado porque en el trabajo original de Stiell no se utilizó dicho consumo como criterio de exclusión 3.
Al igual que en otros estudios1 el porcentaje de fracturas que encontramos en los pacientes que acuden por traumatismo de tobillo es pequeño. El empleo de las Reglas de Ottawa en nuestros hospitales reduciría el número de radiografías pedidas y este ahorro podría derivarse a otros sectores del sistema de salud.

Conclusiones.
Las reglas de Ottawa son de gran sensibilidad para predecir fracturas en región maleolar y mediopié. Su empleo permite reducir de manera significativa las radiografías ordenadas y disminuir de así los gastos hospitalarios por este concepto. Es necesario un seguimiento cuidadoso de cada caso para detectar los falsos negativos que se pueden presentar.

Bibliografía.
1.Sujitkumar P, Hadfield JM, Yates DW. An analysis of 2000 ankle injuries. Ann Emerg Med 1986; 3: 101-106.
2.Anis AH, Stiell IG, Stewart DG, Laupacis A. Cost-effectiveness analysis of the Ottawa Ankle Rules. Ann Emerg Med.1995:26; 422-8.
3.Stiell IG, McKnight D, Greenberg GH, McDowell I, Nair RC, Wells GA, Johns C, Worthington JR. Implementation of the Ottawa Ankle Rules. JAMA.1994; 271:827-832.
4. Stiell IG, Greenberg GH, McKnight D, Nair RC, McDowell I, Reardon M, Stewart JP, Maloney J. Decision rules for the use of radiography in acute ankle injuries : refinement and prospective validation. JAMA 1993; 269:1127-32..
5. Stiell IG, Greenberg GH, McKnight D, Nair RC, McDowell I, Worthington JR. A Study to Develop Clinical Decision Rules for the use of Radiography in Acute Ankle Injuries. Ann Emerg Med 1992:21; 384-90.
6.Kelly AM, Richards D, Kerr L, Grant J, O´Donovan P, Basire K, Grahan R. Failed validation of a clinical decision rule for the use of radiography in acute ankle injury. N Z Med J.1994; 107:294-5.
7.Luchesi G, Jackson RE, Peacock RE, Cerasani C, Swor RA. Sensitivity of the Ottawa Rules. Ann Emerg Med. 1995; 26:1-5

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