Hallux Valgus. Manejo de la Clínica de Pie y Tobillo de Traumatología IV.

Dr. Juan Carlos Albornoz A*
Dr. Isidro Contreras Guerra†.

Artículo publicado en el Boletín Médico del Hospital "Dr. Miguel Pérez Carreño" . Marzo 2002.

Bol Med Hosp MPC 2002;2(1):12-15.

Resumen. El hallux valgus es la principal patología tratada en la consulta de pie y tobillo de nuestro servicio. En este trabajo exponemos los criterios que manejamos en su tratamiento, enfatizando la importancia de una cuidadosa planificación preoperatoria y la escogencia de una técnica quirúrgica que se adapte a cada paciente.

Palabras Claves: Hallux, Valgus, Cirugía.


Abstract. Hallux valgus is the most important pathology treated in our foot and ankle department. In this work we expose the management we make, emphasizing the importance of preoperative planning and selecting the most appropriate procedure for each patient.

Key Words : Hallux, Valgus, Surgery.


El hallux valgus es una de las patologías más frecuentes de la consulta de pie y tobillo de nuestro servicio. Se define habitualmente como la desviación lateral del hallux , y está acompañada de una compleja serie de alteraciones que incluyen la aparición del bunión, desviación en varo del primer metatarsiano, pronación del hallux, subluxación de los sesamoideos y de la articulación metatarsofalángica.

Etiología.
Sobre la etiología de esta enfermedad se han propuesto varias teorías. En un estudio de la población China se determinó que la patología es quince veces más frecuente en la población que usa zapatos que en la que no los usa(1). En otro estudio en Japón se encontró que la prevalencia del hallux valgus se incrementó drásticamente con el uso, después de la segunda guerra mundial, del calzado de tipo occidental (2). De manera que se acepta que un calzado inadecuado juega un papel determinante en el desarrollo del hallux valgus. Sin embargo no se puede descartar la importancia de la predisposición genética en la aparición de la enfermedad, en nuestra consulta un 85 % de los pacientes con esta patología tienen un familiar directo que la padece. Estos hallazgos se relacionan con la literatura revisada (3, 4) .

Historia y Examen Físico.
La queja principal del paciente con hallux valgus es el dolor sobre la eminencia medial o bunión. Sin embargo hemos notado la gran importancia que estos dan al aspecto estético de su patología. Hay que aclarar cuales son las expectativas que tiene sobre el tratamiento a realizar, y explicar los resultados y posibles complicaciones del mismo.
En el examen físico es necesario descartar la presencia de otras patologías del antepié que ameriten también tratamiento, como dedos en martillo, neuroma de Morton, queratosis plantar y juanete de sastre.

Radiología.
Las proyecciones esenciales para la evaluación radiológica del hallux valgus son la anteroposterior, la lateral y la axial o proyección de sesamoideos, todas con el paciente de pie(5). En la articulación metatarsofalángica se debe buscar signos de osteoartritis y congruencia articular y se deben medir los ángulos de hallux valgus, ángulo intermetatarsiano y ángulo metatarsiano articular distal (figura 1).
Tratamiento.

* No quirúrgico.
El tratamiento no quirúrgico del hallux valgus no produce generalmente resultados satisfactorios (6), y su objetivo es aliviar la sintomatología y en el mejor de los casos detener su desarrollo. El empleo de un calzado ancho puede aliviar el dolor sobre el bunión, el empleo de férulas interdigitales de uso diurno puede detener el desarrollo de la patología. El uso de férulas nocturnas no parece tener el mismo efecto(7).



* Quirúrgico.
Mann nos recuerda que no hay un único procedimiento quirúrgico para corregir todos los tipos de hallux valgus, puesto que nunca hay dos iguales8. Existen más de 130 técnicas quirúrgicas para el tratamiento del hallux valgus. Al momento de escoger la cirugía debemos tomar en cuenta de nuevo las palabras de Mann:

" El factor más importante a la hora de determinar el tratamiento quirúrgico es la congruencia de la articulación metatarsofalángica. En una articulación congruente la superficie articular de la falange proximal y de la cabeza metatarsiana son paralelas. El procedimiento quirúrgico debe proteger la integridad de la articulación, que está alineada. Si existe incongruencia, o subluxación, la corrección quirúrgica debe traer la falange proximal a la cabeza metatarsiana, creando por lo tanto una articulación congruente(8). "
Podemos sistematizar el tratamiento quirúrgico del hallux valgus en cirugía de partes blandas, osteotomías distales, osteotomías proximales y otros procedimientos.
Cirugía de partes blandas.
Silver popularizó una técnica para el tratamiento del hallux valgus que incluía una capsulorafia medial, resección del bunión y liberación del aductor . Luego McBride modificó este procedimiento añadiendo la resección de sesamoideo peroneal durante el procedimiento. DuVries y luego Mann y Coughlin(9) recomendaron posteriormente no resecar el sesamoideo peroneal por la aparición de hallux varus como complicación de esta intervención. Hoy en día, todos estos procedimientos, esencialmente iguales , se agrupan con el nombre de Realineación Distal de Partes Blandas (RDPB)(10) .
¿Qué rangos de deformidad se pueden corregir con la RDPB? Este procedimiento sólo corrige un promedio de 17 grados de ángulo de hallux valgus y 5,2 grados de ángulo intermetatarsiano( 11). La indicación para la RDPB que empleamos es el paciente con una articulación metatarsofalángica no congruente, con un ángulo de hallux valgus menor de 30 grados y ángulo intermetatarsiano menor de 15 grados.
La técnica consiste en una incisión dorsal sobre el primer espacio intermetatarsiano para exponer el tendón del aductor del hallux, este se secciona teniendo especial cuidado de no lesionar el nervio peroneo profundo, ya que puede ocasionar neuromas dolorosos. Coughlin recomienda hacer incisiones en la cápsula lateral y luego debilitarla con una maniobra de abducción forzada del hallux(5). Esta parte del procedimiento la consideramos muy importante, la liberación inadecuada de estas estructuras es causa de recidiva de la patología. Luego se realiza una incisión longitudinal centrada en la eminencia medial, se diseca hasta la cápsula metatarsofalángica . La capsulotomía medial se puede realizar en Y, V o L, dependiendo de la preferencia del cirujano. Posteriormente se realiza la resección de la eminencia medial, que tradicionalmente se ha recomendado se haga en el sulcus sagital, que delimita la parte articular de la no articular de la metáfisis metatarsiana. Sin embargo Coughlin (5) recomienda tener precaución, en casos muy severos el sulcus sagital puede ser intraarticular, y en casos leves puede estar medial a la superficie articular. El postoperatorio incluye el cambio de los vendajes por el mismo cirujano y el inicio de la rehabilitación.
Osteotomías distales.
Chevron es la osteotomía distal más conocida y más practicada, las indicaciones que aceptamos son las que recomienda Johnson(10) : un ángulo intermetatarsiano de 16 grados o menos, ángulo de hallux valgus de 35 grados o menos y un paciente menor de 60 años. Tiene como ventaja sobre la RDPB que disminuye el ancho del antepié, pero hay que recordar que no corrige la pronación del hallux, y sólo corrige parcialmente la subluxación de los sesamoideos. La osteotomía de Chevron se contraindica en pacientes con cirugías previas del hallux y hay que recordar que no se debe realizar la tenotomía del aductor cuando se realiza este procedimiento, ya que incrementa el riesgo de necrosis avascular de la cabeza del metatarsiano(12).
La técnica consiste en un abordaje medial sobre el bunión, se hace una incisión en L sobre la cápsula y se realiza la osteotomía de la eminencia medial. Hay que tener la precaución de que el corte debe ser paralelo al borde del pie y no al borde del metatarsiano, a diferencia de la RDPB (figura 2). El corte en V debe realizarse con el apex a 10 mm de la superficie articular, un corte muy cercano aumenta el riesgo de fractura, uno muy lejano implica trabajar sobre hueso cortical con las desventajas que esto conlleva. Una vez realizado el corte la cabeza del metatarsiano se desplaza lateralmente 4 a 6 mm, y se fija al metatarsiano con tornillos o alambres de Kirschner. A la cuarta o sexta semana de postoperatorio se retira el medio defijación y se inicia la rehabilitación.
La complicación más importante descrita para esta osteotomía es la necrosis avascular de la cabeza del metatarsiano, la mejor manera de prevenirla es un cuidadoso manejo de las partes blandas y no realizar tenotomía del aductor.
Osteotomías proximales .
La osteotomía proximal asociada a RDPB se emplea en pacientes con ángulo intermetatarsiano mayor de 16 grados, ángulo de hallux valgus mayor de 35 grados y una articulación metatarsofalángica incongruente o subluxada.
La técnica que empleamos es la descrita por Mann y colaboradores en su trabajo(13). Primero realizamos la liberación del aductor y resección de la eminencia medial como fue descrito en la RDPB. Luego realizamos una incisión de 3 cm sobre el metatarsiano desde la articulación metatarsocuneana. Se separa el extensor del hallux y se realiza la osteotomía en medialuna, de concavidad proximal, a un centímetro de la articulación. Se traslada el metatarsiano lateralmente y se fija con alambres de Kirschner o tornillos de cortical. A continuación terminamos la RDPB con el cierre de la cápsula medial.
Hemos realizado esta operación usando la técnica de Chevron proximal. Consideramos tiene varias ventajas sobre la osteotomía en medialuna: la fijación es más estable, con mayor superficie de contacto entre los fragmentos que conduce a un menor tiempo de consolidación y una incisión medial estéticamente más aceptable. Estas apreciaciones coinciden con la bibliografía revisada (14 ,15, 16). En ambos casos retiramos el material de osteosíntesis a la sexta u octava semana.
Otros Procedimientos.
Rara vez aplicamos otros procedimientos en el hallux valgus del adulto. La osteotomía de Akin la empleamos en los casos de hallux valgus interfalángico, la artrodesis de la articulación metatarsofalángica en casos muy severos o en artritis reumatoide. No hemos tenido aún experiencia con la técnica de Scarf, aunque los trabajos iniciales reportaron resultados muy favorables (17,18,19), otras experiencias sugieren que esta difícil técnica puede asociarse a múltiples complicaciones(20) .


* Traumatólogo Egresado Traumatología IV. Hospital Miguel Pérez Carreño. Clínica de Pie y Tobillo.
† Jefe de Servicio de Traumatología IV. Hospital Miguel Pérez Carreño. Clínica de Pie y Tobillo.

Referencias:
1. Sim Fook L, Hodgson AR. A comparison of foot forms among the non- shoe and shoe-wearing Chinese population. J Bone Joint Surg 1958; 40 (A): 1058-62
2. Kato T, Watanabe S. The etiology of Hallux valgus in Japan. Clin. Orthop 1981; 157 :44-47.
3. Couhhlin MJ. Juvenile Hallux Valgus : Etiology and Treatment. Foot and Ankle Internat. 1995;16: 682-97.
4 Hardy RH, Clapham JCR. Observations on Hallux Valgus based on a controlled series. J Bone Joint Surg 1951 ; 33(B) 3: 376-91
5. Coughlin MJ. Instructional Course Lectures. The American Academy of Orthopaedic Surgeons. Hallux Valgus. J Bone Joint Surg. 1996; 78(A) : 932-66.
6. Torkki M, Malmivaara A, Seitsalo S, et al. Surgery vs orthosis vs watchful waiting for hallux valgus. A randomized control trial. JAMA. 2001;285:2474-80
7. Resh S. Hallux Valgus. How I do it. Acta Orthop Scand 1996; 67(1):84-90
Helal B. Surgery for adolescent hallux valgus. Clin. Orthop. 1981;157:78-81.
8. Mann R. Disorders of the First Metatarsophalangeal Joint. JAAOS 1995; 3 (1): 34-43.
9. Mann R A,Coughlin M J. Hallux valgus-etiology, anatomy, treatment and surgical considerations. Clin. Orthop 1981 ; 157: 31-41.
10 Johnson KA. Pie y Tobillo. Primera Edición. Madrid: Marbán Libros, SL; 1998.
11. Mann RA, Coughlin MJ. Surgery of the Foot and Ankle. Sexta Edición. St. Louis: Mosby;1992.
12. Jones KJ. Feiwell LA. Freedman EL. The effect of chevron osteotomy with lateral capsular release on the blood supply to the first metatarsal head. J Bone Joint Surg. 1995 ; 77(2):197-204
13.Mann RA, Rudicel S, Graves SC. Repair Of Hallux Valgus With A Distal Soft-Tissue Procedure And Proximal Metatarsal Osteotomy. A Long-Term Follow-Up. 1992; 74-A(1): 124-129
14.Easley ME, Kiebzak GM,Davis WH, Anderson RB. Prospective, randomized comparison of proximal crescentic and proximal chevron osteotomies for correction of hallux valgus deformity. Foot Ankle Int 1996 ;17(6):307-16
15. Sammarco GJ, Brainard BJ, Sammarco VJ. Bunion correction using proximal chevron osteotomy, Foota Ankle 1993;14 :8- 14.
16. Kelilian AS. Operative Treatment Of The Foot And Ankle. Primera Edición. Stamford: Appleton & Lange;1999.
17. Dereymaker G. Scarf osteotomy for correction of hallux valgus. Surgical technique and results as compared to distal chevron osteotomy. Foot and Ankle Clinics, 2000; 5(3): 513-524.
18.Weil LS. Scarf osteotomy for correction of hallux valgus. Historical perspective, surgical technique, and results.Foot Ankle Clin 2000 ;5(3):559-80
19. Barouk LS Scarf osteotomy for hallux valgus correction. Local anatomy, surgical technique, and combination with other forefoot procedures.Foot Ankle Clin 2000;5(3):525-58
20. Coetzee JC. Scarf Osteotomy For Hallux Valgus Repair: The Dark Side . Trabajo presentado en el 68 Meeting de la AAOS San Francisco. Marzo. 2001.